"Puls Medycyny" 2016 nr 13 (13), s. 10.

Szczepienia są jedną z najskuteczniejszych metod dbania o zdrowie populacji

Oprac. Małgorzata Konaszczuk

Tematem kolejnej debaty z cyklu „Dialog dla Zdrowia” były „Farmakoekonomiczne aspekty programu szczepień ochronnych”. 25 sierpnia w siedzibie „Pulsu Medycyny” eksperci rozmawiali o miejscu szczepień w profilaktyce zdrowia Polaków i kosztów, jakie trzeba na ten cel ponieść.

W spotkaniu udział wzięli prof. dr hab. 
n. med. Jacek Wysocki, kierownik Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej, rektor Uniwersytetu Me-
dycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, dr n. med. Paweł Grze-siowski, prezes Fundacji „Instytutu Profilaktyki Zakażeń”, Magdalena Mrożek-Gąsiorowska, Pracownia HTA,
prof. dr hab. n. med. Marcin Czech,
sekretarz zarządu Polskiego Towa-rzystwa Farmakoekonomicznego, principal w firmie IMS Health, dr Justyna Pluta, MSD, dr Alicja Książek, GSK, 
dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, Ewa Warmiń-ska, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia.

Przyczynkiem do dyskusji były m.in. najnowsze dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego KOROUN oraz zapowiedź Ministerstwa Zdrowia wprowadzenia szczepienia przeciwko pneumokokom do powszechnego programu szczepień ochronnych, co miałoby nastąpić od stycznia 2017 r. Debata dotyczyła m.in. dostępności i celowości refundacji tych i innych szczepień, możliwości badania efektywności programów. Na przykładzie epidemiologii zakażeń pneumokokowych eksperci próbowali zmierzyć się z zagadnieniem, czy inwestycja w szczepienia daje gwarancję zdrowszej populacji.

Co mówią dane epidemiologiczne

Zapadalność na inwazyjną chorobę pneumokokową to duże wyzwanie dla systemu ochrony zdrowia, szczególnie że ciągle odnotowuje się wzrost antybiotykooporności pneumokoków. 

„Człowiek zniszczył antybiotyki. Kiedyś zapalenie płuc u dzieci to była łatwa do wyleczenia choroba, bo pneumokoki bały się penicyliny jak ognia. Teraz około 50 szczepów pneumokoków jest na nią opornych” — przypomniał dr Wojciech Matusewicz. 

Według danych KOROUN, wykrywalność inwazyjnej choroby pneumokokowej w Polsce to 2 przypadki na 100 000. To znacznie poniżej rzeczywistej zachorowalności, co wynika z porównania z innymi krajami sąsiadującymi z Polską — uważa dr Paweł Grzesiowski. „Nie znamy prawdziwych danych o zachorowalności w Polsce, a dane KOROUN trzeba umiejętnie interpretować, żeby nie wyciągać nieprawidłowych wniosków” — powiedział dr Grzesiowski. 

„Aby mieć pełny obraz, należałoby u każdego pacjenta, który trafia z wysoką gorączką do szpitala i spełnia kryteria inwazyjnej choroby, wykonać posiew krwi i zobaczyć, czy jest ona zakażona. A na badaniach mikrobiologicznych w wielu polskich szpitalach się oszczędza — ubolewał prof. Jacek Wysocki. — Chylę więc jednak czoła nad stworzonym przez prof. Walerię Hryniewicz systemem monitorowania tych zakażeń (KOROUN). Trzeba jednak wiedzieć, skąd biorą się gromadzone tam dane. Szpital, który podejrzewa lub wykrywa inwazyjne zakażenie, może wysłać do tego laboratorium krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy i za darmo uzyskać odpowiedź, czy to jest pneumokok, jaki jest jego serotyp. Dzięki publikowanym każdego roku danym udało nam się uzyskać informacje, że rośnie liczba rejestrowanych (czyli wykrywanych i zgłaszanych) przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej. Ale to jeszcze jest dalekie od dokładnej wiedzy epidemiologicznej”. 

Z prof. Wysockim zgodził się dr Grzesiowski. „Gdybyśmy chcieli opierać się na tych danych, to zawsze będziemy mieli ich zaniżenie. Porównam to do grzybobrania — jeżeli trzech ludzi zbiera grzyby na hektarze i zbierają to, co zobaczą, to zapełnią trzy wiaderka. Jeżeli wyjdzie tyraliera ludzi, którzy przeczeszą każdy metr z tego hektara, to zbiorą osiem wiaderek. Na tym polega niedoskonałość biernego systemu rejestracji” — wyjaśniał dr Grzesiowski.

Zagrożone pneumokokami 
są nie tylko dzieci

„Najważniejsza informacja z tych danych jest taka, że choroba ta jest bardzo groźna dla małych dzieci i osób starszych. Zgony do drugiego roku życia oraz w grupie osób powyżej 50. roku życia, z najwyższą śmiertelnością w grupie 85+ z powodu zakażeń pneumokokowych to podstawowy powód rozszerzania programu szczepień — zaznaczył prof. Jacek Wysocki. — Inwazyjność choroby i śmiertelność, którą ona powoduje, sprawia, że świat medyczny i społeczeństwo interesują się pneumokokami. Z tą bakterią zetkniemy się wszędzie z uwagi na częste nosicielstwo, zwłaszcza wśród dzieci. Ryzyko zakażenia osoby starszej pneumokokiem jest dużo większe, jeśli ma częsty kontakt z wnukami”.

„Jeżeli spojrzymy na całkowitą umieralność, która została podana na poziomie 30 czy 35 proc., to pokazuje, że co trzeci pacjent umiera, czyli choroba jest naprawdę groźna, poważna i należy natychmiast myśleć o profilaktyce. Serotypy, które są w rankingu pierwszych sześciu zabójców, są zawarte w szczepionkach dostępnych na naszym rynku. Nie ma co do tego wątpliwości, że powszechne szczepienia powinny zostać wprowadzone jak najszybciej” — podsumował dr Paweł Grzesiowski.

W oczekiwaniu 
na nowe rozwiązania

Wiceminister Jarosław Pinkas zapowiedział, że program powszechnych szczepień przeciwko pneumokokom zostanie wprowadzony od początku przyszłego roku. Środowisko medyczne czeka na spełnienie tej obietnicy. 

„Projekt rozporządzenia wprowadzający obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom u dzieci urodzonych po 1 stycznia 2017 r. został skierowany do Rządowego Centrum Legislacji w celu uzyskania akceptacji komisji prawniczej. Potem projekt zostanie skierowany do podpisu ministra zdrowia. Projekt jest procedowany równorzędnie z projektem ustawy przywracającej finansowanie obowiązkowych szczepień ochronnych z budżetu ministra zdrowia. 

W chwili obecnej jeszcze nie możemy wskazywać poszczególnych rozwiązań, jakie zostaną przyjęte, dlatego że projekt nie został podpisany i ostatecznie zaakceptowany. Niewątpliwie jednak, ministerstwo dostrzega problem niskiej wyszczepialności w Polsce, co dotyczy przede wszystkim nie programu szczepień ochronnych, które są obowiązkowe, a szczepień zalecanych” — informowała dyr. Ewa Warmińska.

„W aktualnym kalendarzu szczepień ochronnych są szczepienia zalecane dla grup ryzyka. To jest bardzo istotne, ale nie rozwiązuje problemu, bo tylko wprowadzenie szczepienia jako powszechnego da efekt populacyjny widoczny również w środowisku dorosłych” — skomentował prezes Wojciech Matusewicz. „Kwestią do dyskusji jest finansowanie szczepień dla osób starszych z grup ryzyka, chorych na POChP, astmę. To nie jest nawet porównywalny wydatek do tego, który wynika z kalendarza szczepień dla dzieci. Dlatego że ta grupa jest dużo mniejsza. To jest jednorazowe szczepienie, więc nie ma kwestii, że będziemy musieli szczepić kolejne roczniki. Zmniejszyłoby to ryzyko zgonów nie tylko na POChP, ale nawet na zawał serca u tych ludzi, którzy się nie szczepią przeciwko grypie czy pneumokokom” — zauważył dr Paweł Grzesiowski. 

Dyrektor Ewa Warmińska poinformowała, że w ministerstwie trwają prace nad projektem nowelizacji ustawy refundacyjnej, który wprowadza możliwość obejmowania refundacją szczepionek stosowanych w szczepieniach zalecanych. Ma to przebiegać na analogicznych zasadach, jak w stosunku do wszystkich innych leków, z uwzględnieniem jednak specyfiki tych produktów przy tworzeniu grup limitowych czy też określaniu marży hurtowej. 

„Chcielibyśmy wprowadzić możliwość współfinansowania tych szczepień. Bo inną kwestią jest to, czy pacjenci mają świadomość, co to oznacza zaszczepienie się i jakie to może przynieść korzyści dla społeczeństwa, a zupełnie inną kwestią jest koszt, jaki muszą ponieść. Zdajemy sobie sprawę, że bardzo często pacjenci rezygnują z nabycia szczepionki z uwagi na jej cenę, stąd też wprowadzenie współfinansowania kosztu szczepionki przez publicznego płatnika oraz przez pacjenta pomoże zwiększyć wyszczepialność w Polsce” — powiedziała Ewa Warmińska.

„Moim zdaniem, główną barierą rozwoju kalendarza szczepień jest brak nowego mechanizmu ich finansowania, a nie problem, przeciw jakim chorobom mamy szczepić. Myślę, że w środowisku medycznym nie ma aż takich różnic, co do priorytetu szczepień, natomiast jest problem z ustaleniem mechanizmu pozyskiwania dodatkowych pieniędzy na rozwój programu szczepień. Minister finansów musi przydzielić na to dodatkowe fundusze” — wyraził swoje zaniepokojenie dr Grzesiowski.

Jeśli szczepienia przeciwko pneumokokom zostaną uwzględnione w powszechnym kalendarzu szczepień, pozostaje pytanie: która szczepionka będzie zakupiona.

„Mamy dzisiaj 100 serotypów pneumokoków i to jeszcze nie są wszystkie. Technologia idzie naprzód i nie wiemy, ile ich będzie, gdy spotkamy się za rok. Polska jest chyba jedynym krajem, który w kalendarzu szczepień stosuje oba preparaty — dziesięcio- i trzynastowalentne” — powiedział prezes Wojciech Matusewicz.

„Szczepionka dziesięciowalentna otrzymała pozytywną rekomendację prezesa ATMiT w roku 2014 — dodała dr Alicja Książek. — Według artykułu opublikowanego w „Medycynie Praktycznej”, obie skoniugowane szczepionki przeciw pneumokokom są dostępne w ramach programów szczepień w kilku krajach w Europie. Jeśli chodzi o kraje, które używają tylko jednej z dwóch szczepionek, to ich liczba w Europie jest równoważna. Po 2015 r., kiedy dla szczepionki PCV 10 zarejestrowano nowe dane o efektywności zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej, w Belgii i kilku regionach Szwecji została ona wybrana w ramach postępowania przetargowego do kontynuacji programu. Polska nie jest więc wyjątkiem, mając w kalendarzu ma oba produkty”.

Sztuka obliczania efektywności

Zdaniem farmakoekonomisty prof. Marcina Czecha, szczepienia z programu szczepień ochronnych są jednym z najbardziej kosztowo efektywnych, czyli opłacalnych metod oddziaływania na zdrowie populacji. W farmakoekonomice istnieją narzędzia — modele, służące do dokonywania odpowiednich obliczeń. Światowa Organizacja Zdrowia publikuje również w swoich raportach informacje na temat opłacalności poszczególnych rodzajów szczepień ochronnych. Należy je odnieść do warunków panujących w każdym państwie, ocenić przez pryzmat systemu ochrony zdrowia, zasad finansowania, stanu ekonomii.

„W założeniach badań farmakoekonomicznych bierzemy pod uwagę wszystkie koszty, łącznie z kosztami unikniętych hospitalizacji, wizyt lekarskich, późniejszą antybiotykooporność, a nie tylko cenę szczepionek. Jesteśmy w stanie nawet w tak zwanej analizie wrażliwości przeprowadzić analizę scenariuszową różnych cen różnych preparatów i zobaczyć, na ile nam się to opłaca — tłumaczył prof. Czech. — W analizie efektywności kosztowej szczepień należy brać pod uwagę również koszty pośrednie, związane chociażby z nieobecnością lub spadkiem efektywności w pracy rodziców opiekujących się chorym dzieckiem”.

„Jeżeli się zgodzimy, że szczepimy, bo szczepienie jest kosztowo efektywne względem braku szczepienia, to pozostaje kwestia wyboru konkretnych produktów leczniczych stosowanych przy szczepieniu przeciwko danej chorobie. Na tym etapie wyniki analizy ekonomicznej również powinny być brane pod uwagę. Tutaj jest kwestia dodatkowego efektu oraz jego kosztu. Jeżeli ceny szczepionek będą różne i różna jest również efektywność produktów, może się okazać, że koszt dodatkowego efektu jest za duży i płacenie za niego może nam się nie opłacać. Jeżeli przy wyborze technologii skuteczniejszej, lecz droższej, przekraczamy próg opłacalności, to nie powinniśmy takiego wyboru podejmować. Zasada ta nie dotyczy tylko szczepień a każdej technologii medycznej. Lepiej przeznaczyć te środki chociażby na inną szczepionkę i zachować efektywność kosztową, ponieważ powinniśmy racjonalnie wydawać pieniądze” — przekonywała Magdalena Mrożek-Gąsiorowska.

Według dr. Pawła Grzesiowskiego, mamy już pewne doświadczenie, gdyż kupujemy szczepionki dla osób z grup ryzyka. „Wiemy, od jakiej kwoty możemy oczekiwać jeszcze obniżki przy dużym przetargu. Tutaj widać wszystko czarno na białym, można płacić za efekt i można negocjować cenę uzyskując efekt, a on jest czytelny. Mało tego, można wtedy wykorzystać narzędzia przemysłu do monitorowania, do wzmocnienia rejestracji zakażeń” — stwierdził dr Grzesiowski.

„Tu trzeba zastosować właśnie koncepcję instrumentów podziału ryzyka, żeby cena leku nie musiała być taka niska, ale żebyśmy płacili za efekt. Ten efekt można bardzo łatwo zmonitorować i zaproponować firmie instrumenty podziału ryzyka” — dodał dr Matusewicz.

„Firma ma w założeniu chęć sprzedania swojego produktu, a nam tak naprawdę w odniesieniu do zdrowia publicznego nie powinno chodzić w pierwszej kolejności o wybór konkretnego produktu, tylko o wybór technologii. Natomiast który produkt do tej technologii zostanie podłączony (produkt A czy B), to już jest kolejna kwestia i związana z tym konieczność analizy cech danego produktu. Jeżeli się zgodzimy wszyscy, że najlepszą technologią zapobiegania inwazyjnej chorobie pneumokokowej i jej powikłaniom jest szczepienie, to pozostaje już tylko kwestia doboru produktu do tej technologii oraz związanych z tym konkretnych negocjacji. Ministerstwo ma siły i środki, żeby te negocjacje skończyły się wyborem preparatu, który ma najlepszy wskaźnik korzyści do kosztu” — dodała Magdalena Mrożek-Gąsiorowska.

Nie unikniemy 
porównań z innymi krajami

„Mamy dane z sąsiednich krajów europejskich, które od lat prowadzą programy szczepień. Tam po 3-4 latach szczepień zapadalność wynosi ok. 10 przypadków na 100 000 populacji. U nas tego efektu nie zobaczymy, bo bez programu szczepień wykrywalność jest na poziomie nieco ponad 5 przypadków na 100 000 (maksymalnym w 2014 roku)” — powiedział prof. Jacek Wysocki.

Według dr. Pawła Grzesiowskiego, doskonałym przykładem radzenia sobie z zapadalnością na inwazyjną chorobę pneumokokową są Kielce, gdzie dzięki programowi samorządowemu szczepi się wszystkie dzieci. „Wyniki tego programu są bardzo dobre, jest mniejsza liczba zgonów w Świętokrzyskim. Szczepionki są wybierane w ramach przetargu lege artis. To nie są duże pieniądze, wydaje mi się, że poniżej 500 000 zł rocznie, bo szczepienia dotyczą kohorty dzieci kieleckich, czyli około 1000 rocznie” — mówi dr Grzesiowski.

„Koszty hospitalizacji stanowią 46 proc. wydatków NFZ. Zainwestowanie w szczepionkę, która może nie jest najtańsza, ale nie jest też superdroga, zmniejszy liczbę hospitalizacji, co jest bardzo istotne, zwłaszcza przy braku pediatrów” — dodał prof. Czech.

Zdaniem Magdaleny Mrożek-
-Gąsiorowskiej, Polska nie najlepiej wygląda jeśli chodzi o dostęp do szczepień w porównaniu z innymi krajami europejskimi. „Mamy dużo mniej szczepień dostępnych powszechnie, jak chociażby przeciwko pneumokokom (najprawdopodobniej zmieni się to od 2017 r.). Brak również powszechnych szczepień przeciwko meningokokom, natomiast w większości krajów europejskich, chyba tylko z wyjątkiem Skandynawii i krajów Europy Wschodniej, już są one szerzej dostępne” — przeanalizowała Magdalena Mrożek-Gąsiorowska. 

„Dobrym dla nas przykładem mogłaby być Finlandia, w której program szczepień przeciw pneumokokom z użyciem szczepionki PCV 10 jest prowadzony od 2010 roku. Opublikowano wiele danych na temat jego efektywności. Z publikacji tych wiadomo na przykład, że po czterech latach trwania programu uzyskano 80 proc. redukcję zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci. O 18 proc. spadło również użycie antybiotyków stosowanych w ostrym zapaleniu ucha środkowego, a o 40 proc. w nawracającym zapaleniu ucha. We wcześniej przeprowadzonym w tym kraju kohortowym badaniu klinicznym wykazano 44 proc. redukcję hospitalizacji z powodu zapaleń płuc u szczepionych dzieci. Dane z badań klinicznych i epidemiologicznych są integralną częścią analizy klinicznej raportu HTA, dotyczącego szczepionek” — przekonywała dr Alicja Książek. 

Dr Justyna Pluta przedstawiła inne dane, które wskazują na to, że jeszcze wiele mamy do zrobienia w profilaktyce szczepionkowej. „W 2007 roku wprowadzono w Australii powszechne szczepienie przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) szczepionką 4-walentną dla dziewczynek w wieku 12-13 lat. Pierwsze efekty były już widoczne po 18 miesiącach w postaci istotnej redukcji przypadków brodawek płciowych (kłykcin kończystych) w populacji szczepionej. Po 4 latach szczepienia wykazano też spadek zmian przednowotworowych szyjki macicy wysokiego stopnia (CIN 3), które też są znacznym obciążeniem dla budżetu państwa, gdyż są wskazaniem do leczenia inwazyjnego, a procedury te mogą również zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu. Ponadto nieleczone zmiany przednowotworowe szyjki macicy wysokiego stopnia ulegają progresji do nowotworu. W 2013 roku, opierając się na wysokiej skuteczności szczepień w populacji dziewczynek, wprowadzono również powszechne szczepienia 12-13-letnich chłopców, jednej kohorty urodzeniowej. Warto również dodać, że efekt populacyjny, czyli skuteczność szczepień także w populacji nieszczepionej, obserwowany jest nie tylko w przypadku szczepień przeciw pneumokokom, ale również powszechnych szczepień przeciw HPV” — mówiła dr Pluta.

„To, co pogodziłoby nasze wypowiedzi, to hierarchia potrzeb — podsumował prof. Jacek Wysocki. — Jeśli chcielibyśmy wszystko wprowadzić, to budżet tego nie wytrzyma. Wszyscy to wiemy. Dlatego należy ułożyć pewną hierarchię potrzeb, gdzie będzie miejsce na szczepienia powszechne, zalecane i refundację”.

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

2016-09-07

13 / 2016

2016-09-07

Zaloguj się

Felieton

Nastała złota jesień [od redaktora]

Zdrowie na Wiejskiej. Bez wytchnienia do grudnia

Fakty

Rewolucję 75+ czas zacząć

Trudna interoperacyjność systemów informacyjnych

Planowana reforma psychiatrii kładzie nacisk na leczenie środowiskowe

Jedno opakowanie leku przeciwkaszlowego z opioidami aptekarz wyda bez recepty

Standardy światowe powinny znaleźć odbicie w ustawie transplantacyjnej

Dyżur za dyżurem, 
aż do śmierci

Dialog dla zdrowia

Szczepienia są jedną z najskuteczniejszych metod dbania o zdrowie populacji

Fakty

Możliwość rozszerzenia wskazań 
w refundacji leków

Niepewne losy szpitali jednego dnia

Czy grozi nam fala nowych 
chorób cywilizacyjnych?

Wywiad

NRL ma zastrzeżenia do sposobu wdrażania Kodeksu przejrzystości

Potrzebna debata 
o współpracy lekarzy 
z branżą farmaceutyczną

Klinika

Chcemy popularyzować trychologię w Polsce

Udana replantacja powłok mózgu i twarzoczaszki

Krioterapia ogólnoustrojowa sprawdzoną metodą leczenia

Prawo

O zwolnieniu z tajemnicy lekarskiej zadecydują 
bliscy zmarłego

Strajk nie może naruszać praw pacjentów

Praca

Ekstremalne podróże i wielkie fascynacje profesora Jacka Jassema

Felieton

Lekarze umierają stojąc [Ostrzej, ale bez skalpela 
Marek Stankiewicz]

Kardiologia

Nowoczesne obrazowanie serca i naczyń coraz dostępniejsze w Polsce

Refundacja 
preparatów złożonych to dobra inwestycja

Nowe wytyczne prewencji CVD

Jak zoptymalizować farmakoterapię w niewydolności serca

Który diuretyk pętlowy daje więcej korzyści klinicznych

Fakty i mity 
o migotaniu przedsionków

Koordynowana opieka 
nad pacjentami po zawale serca