"Puls Medycyny" 2016 nr 12 (12), s. 12.

Należy walczyć 
z dogmatyzmem 
w medycynie

Rozmawiał Krzysztof Jakubiak

O praktycznym znaczeniu koncepcji Evidence Based Medicine (EBM) rozmawiamy z prof. dr. hab. n. med. Romanem Jaeschke z McMaster University w Hamilton (Kanada), światowym autorytetem w tej dziedzinie.

Tagi

Wywiady

Od wielu lat zajmuje się pan medycyną opartą na dowodach. Jak ją pan definiuje?

EBM nie jest ani czymś nowym, ani wyjątkowym, a jedynie zwerbalizowaniem procesów, które się już odbywały. Po raz pierwszy użyli tej koncepcji lekarze, aby dać odpór ludziom (głównie z przemysłu i administracji), którzy zaczęli im bezkrytycznie mówić, co mają robić. Możemy to nazwać wytycznymi postępowania. Lekarze pytali: dlaczego? Nauczenie się krytycznego myślenia i racjonalnej oceny badań było wówczas mechanizmem obronnym. Miał on służyć tym wszystkim, którzy do praktykowania medycyny chcieli podejść w sposób bardziej racjonalny, oparty na przesłankach „za” albo „przeciw” danemu postępowaniu, a nie na opinii, często dogmatycznej, ludzi, którzy mieli inny interes niż korzyści pacjenta. 

Całą koncepcję EBM sprowadziłbym do kwestii porozumienia się, nauczenia się komunikacji. Jedną z podstaw tej koncepcji była walka z niewłaściwym, wybiórczym stosowaniem informacji. EBM to język, który w miarę zrozumiale potrafi przekazać skutki postępowania z pacjentami. Jedną z pierwszych grup, które się tym zainteresowały, był oczywiście przemysł, bo jemu zależy na tym, aby precyzyjnie i jasno się wyrażać. 

 

Publikacje mówiące o kryzysie medycyny opartej na dowodach wskazują na takie problemy, jak rosnący wpływ producentów na dobór tematów badań i ogłaszanie wyników. Czy to są realne zagrożenia?

Kiedy wprowadzimy do wyszukiwarki internetowej hasło EBM, otrzymamy ponad 12 tysięcy artykułów. W wielu z nich autor stawia swoją tezę, a następnie ją udowadnia, niezależnie od tego, co twórcy EBM mieli na myśli. Kwestia, kto decyduje o tematach badań naukowych, nie ma nic wspólnego z koncepcją EBM, natomiast wszystko ma wspólne z rynkiem. Jeżeli 90 proc. funduszy na badania naukowe pochodzi od przemysłu, to na pewno przemysł odgrywa dużą rolę w doborze tematów badań. Wydaje mi się, że brak krytycznego myślenia na ten temat (a przecież jest ono ideą EBM) doprowadziłby do tego, że takie postępowanie byłoby niezauważalne. Jedną z głównych koncepcji krytycznego myślenia, stanowiącego podstawę podejścia określanego jako EBM, jest zadanie sobie pytań: jaki jest temat badania, czy dotyczy ono pacjentów, o których nam chodzi, czy używa interwencji, o które nam chodzi i czy skutki tych interwencji są tymi działaniami, z których korzysta pacjent. Sprawa finansowania badań nie ma nic wspólnego z którąkolwiek z koncepcji, o których chcielibyśmy mówić, a które w języku popularnym stały się częścią postępowania określanego jako EBM. 

 

Czy rzeczywiście obecne badania skupiają się na stosunkowo niewielkich zmianach, kilkuprocentowych różnicach efektywności porównywanych terapii?

To zależy, czym te kilka procent jest. Jeśli oznacza to kilkuprocentowe zmiany stężenia jakiegoś związku chemicznego, który nie ma większego wpływu na pacjenta, rzeczywiście jest to bez znaczenia. Natomiast jeśli mówimy o obniżeniu umieralności w grupie pacjentów, którzy zamiast z częstością czterech procent umrą z częstością trzech procent — to ten jeden na stu pacjentów, który przeżyje, jest wartością istotną klinicznie. Nie próbowałbym uczynić z tego zarzutu przeciwko sposobowi myślenia, zgodnie z którym cokolwiek robiąc, myślimy o pacjencie. Bierzemy pod uwagę swoje własne doświadczenia, a także wartości i doświadczenia pacjenta, ale w naszym postępowaniu opieramy się nie na tym, co się nam wydaje, ale na tym, co jest faktem. Jeśli coś zmniejsza działania niepożądane o jeden czy dwa procent, to trzeba zadać pytanie: co te procenty znaczą dla pacjentów. Reszta to jest niestety marketing i biznes.

 

Mamy problem z nadmiarem informacji 
medycznych.

W fimie „Amadeusz” król Ludwik II Bawarski zarzucił Mozartowi, że ma za dużo nut. Tylko, których jest za dużo... Czy w medycynie jest za dużo informacji? A w dzisiejszej polityce czy w pogodzie jest inaczej? Informacje zalewają nas z każdej strony. Rozwiązania zaproponowane przez EBM zmierzają do przesiania informacji. Inicjatywy Cochrane Collaboration, American College of Physicians Journal Club czy też British Medical Journal Club zmierzają do tego, aby podawać informacje przesiane, zarówno pod względem tematu, jak i wiarygodności badania. Rocznie prowadzi się miliony badań i w efekcie mamy kłopot ze znalezieniem w miesiącu 20 opisów badań wartych przeczytania. Nadmiar pierwotnej informacji powoduje, że pojedynczy człowiek nie jest w stanie tego ogarnąć. Dlatego cenna jest inicjatywa, w ramach której w przesiewaniu informacji bierze udział 6 tysięcy wolontariuszy, lekarzy i bibliotekarzy (https://plus.mcmaster.ca/evidenceupdates/). Dzięki ich pracy uzyskujemy wskazanie kilku informacji w ciągu tygodnia, co i tak oznacza 150 publikacji w ciągu roku. Taka liczba jest praktycznie wystarczająca, aby być na bieżąco. 

 

Pacjenci przychodzą teraz do gabinetów wyedukowani, ale niekoniecznie z informacją dobrej jakości.

EBM to nie jest statystyka ani badania randomizowane. W jej centrum znajduje się pacjent i możliwość rozpoznania jego potrzeb. Postępując zgodnie z różnymi zaleceniami, opartymi na badaniach, zrobiłem krzywdę pacjentce, której nie pozwoliłem spokojnie umrzeć w domu (co było jej życzeniem). Pierwszą zasadą jest, że EBM to opis sposobu myślenia prowadzącego do decyzji. Zgodnie z tym to nie statystyka, tylko ludzie podejmują decyzje. Główną osobą, która tę decyzję ma podjąć, jest pacjent. Drugą zasadą jest, że dane mają różną jakość i wiarygodność, w różnym stopniu możemy im ufać. Jeżeli nie mamy takich narzędzi, jak metaanaliza, jeśli nie wiemy, że pytanie kliniczne musi mieć w sobie PICO (population, inter-
vention, control, outcome) — to każdy będzie w stanie „wcisnąć nam”, co zechce. 

 

Narzucanie standardów leczenia w Polsce dokonuje się ze strony nadzoru finansowego dyrektora placówki. Standardów medycznych często brakuje.

Medycyna rozwija się niesamowicie szybko. Przez ostatnie trzy miesiące opracowywaliśmy rozdział podręcznika na temat leczenia nadciśnienia. Praktycznie co dwa tygodnie dochodziły do nas nowe informacje, które powodowały, że musieliśmy zmieniać tekst. Trzeba podkreślić, że wytyczne postępowania mają inne rozumienie w języku angielskim i polskim. Moi koledzy często tłumaczą wytyczne jako standardy, czyli coś, co musi się wydarzyć, natomiast „practice guidelines” oznacza też ukierunowanie, doradzanie, próbę pomocy. To nie jest próba narzucenia czegokolwiek.

W momencie, kiedy pokazujemy klinicystom dane i uczymy ich oceny, pojawia się kwestia języka. Podręcznik akademicki, z którego uczyłem się 30 lat temu, sam stanowił standard i wytyczne. Przez ten czas wiedza się rozrosła, kardiolodzy chcą przedstawiać swój punkt widzenia, pulmunolodzy swój, endokrynolodzy także. Nawiasem mówiąc, czasami ich twierdzenia są sprzeczne i nie wiadomo, według czego postępować. Przecież te wszystkie informacje mają stanowić dla lekarza pomoc, a nie nakaz. 

Opracowując podręcznik czy zalecenia najłatwiej jest powielić to, co wcześniej jakaś grupa lekarzy z oficjalnym szyldem wskazała jako zasadę działania i nazwała zaleceniami. Jednak zalecenia zaleceniom nierówne. Część z nich powstaje na podstawie procesu, który bierze pod uwagę wszystkie dane, wkład pacjentów, możliwości finansowania. Ale są i takie zalecenia, które powstają niemal przy kawie, kiedy grono kolegów czy koleżanek powie, co się im wydaje. EBM daje nam narzędzia do odróżnienia jednych zaleceń od drugich. 

 

Finansowe ograniczenia mają poważny wpływ na postępowanie lekarza. Musi stosować terapię dostępną, finansowaną, a nie najlepszą.

Z tym problemem mamy do czynienia wszędzie na świecie, Polska nie jest wyjątkiem. W wielu dziedzinach, jak choćby w onkologii, reumatologii czy pulmonologii powstają rewolucyjne leki, które zmieniają życie ludzkie. Cena tych leków zmusza do dokonywania wyborów: ile pieniędzy przeznaczyć na leczenie, a ile na inne dziedziny życia? 

Medycyna należy dzisiaj do najbardziej innowacyjnych działów nauki m.in. dlatego, że tu bardzo łatwo jest coś nowego sprzedać. Nowej rakiety czy nowego samochodu ludzie od razu nie kupią, natomiast kiedy się pojawi nowe leczenie, każde społeczeństwo będzie chciało je kupić, nawet jeśli będzie kosztowało 50 tysięcy czy 100 tysięcy złotych rocznie. W Kanadzie roczne dializowanie pacjenta, utrzymujące go przy życiu, kosztuje 60-80 tysięcy dolarów. Kwestia, czy społeczeństwo na to stać, nie ma nic wspólnego z EBM, tylko z polityką socjalną i wyborami, których ludzie dokonują. Załóżmy, że ktoś wynajdzie lek na nieśmiertelność czy też niestarzenie się. Przecież każdy chciałby mieć do niego dostęp i jeśli będzie kosztował np. 100 złotych rocznie, zapewne każdy go kupi. A jeśli będzie kosztował 100 tysięcy? Nadal każdy będzie go chciał, ale kto za to wtedy zapłaci? We wszystkich krajach jest ten sam problem, nawet w tych najbogatszych, jak Kanada czy USA, że nie można przeznaczyć tyle pieniędzy na ochronę zdrowia, ile by się chciało. Na ten cel można przecież wydać dowolnie duże kwoty. 

 

EBM może pomóc w racjonalizacji wydatków?

Kiedyś mój kolega został zatrudniony, aby pomóc w racjonalizacji wydatków pewnej organizacji. Po dwóch latach pracy przekazał im 60 zaleceń, które miały pomóc, a ostatnim było, żeby go zwolnić, ponieważ wypełnił swoje zadanie. Trochę podobnie wygląda sytuacja EBM. Jej koncepcja i poszczególne elementy na tyle przeniknęły już do sposobu myślenia, że moglibyśmy zapomnieć o tej etykiecie i dalej iść tą samą drogą. Żeby podejmować racjonalne decyzje, konieczna jest możliwość analizowania danych. Nie widzę alternatywy. Konieczne jest także zrozumienie nie tylko danych, ale również interesu pacjenta i interesu przemysłu, który chce prowadzić takie, a nie inne badania. Jeśli urzędnicy stwierdzają, że nie ma pieniędzy, aby sfinansować jakiś nowy, lepszy lek, to trzeba wiedzieć, czy naprawdę ten lek jest lepszy.

 

Jakie największe wyzwanie stoi przed EBM?

Wyzwaniem jest przetłumaczenie tych średnich wyników badań naukowych, publikacji, metaanaliz i wytycznych postępowania. Wszystkie bowiem odnoszą się do populacji „uśrednionego” pacjenta, który właściwie nie istnieje. Wytyczne zalecają, aby utrzymywać kontrolę glikemii w cukrzycy na poziomie, który w populacji ograniczają powikłania tej choroby. Siedzę więc naprzeciw pacjenta i wiem, że aby doszedł on do tego populacyjnego poziomu, będę musiał zastosować trzeci albo czwarty lek, a chory już ich przyjmuje dziesięć i oczywiście bardzo tego nie lubi. Być może po zażyciu tego nowego leku wystąpią objawy uboczne innego, już przyjmowanego farmaceutyku. Lekarz praktyk musi wziąć te wszystkie kwestie pod uwagę, aby nie pojawiała się „misconception” twardego, sztywnego stosowania reguł populacji do indywidualnych ludzi. Lekarze i pacjenci będą dokonywać różnych wyborów, ale powinni ich dokonywać racjonalnie.

 

Ważne jest zatem rozróżnianie dogmatów i faktów naukowych.

Medycyna (nie tylko polska) jest czasem dogmatyczna i hierarchiczna, oparta na tym, co mówi lekarz, a nie pacjent. „Nie chce pan tego robić? To proszę się więcej u mnie nie pokazywać” — słyszą pacjenci. Jednocześnie te zalecenia są dość często oparte na tym, co się lekarzom wydaje, a nie na faktach. Jeżeli widzę jakąś rolę dla siebie, to jest nią walka z dogmatyzmem w medycynie, zarówno w kanadyjskiej, jak i w polskiej. Tłumaczymy teraz słowo po słowie polski podręcznik na język angielski i moją rolą jest odsianie tego, co się ludziom wydaje, od tego, co wiemy z całą pewnością. Podkreślam rolę koncepcji GRADE, czyli rozróżniania mocnych i słabych zaleceń. Z tych mocnych powinniśmy umieć się wytłumaczyć, jeśli ich nie zastosujemy. Jeśli nie podamy aspiryny pacjentowi z zawałem, co jest minimalną interwencją, to podwyższamy umieralność z 8 zgonów na 100 do 9 zgonów na 100. Dlatego warto tę jedną aspirynę podać. Jeśli tego nie zrobię, powinienem w karcie pacjenta to uzasadnić. Ale czy pacjentowi po zabiegach wieńcowych podać beta-adrenolityk? To już zaczyna być nie takim mocnym, pewnym zaleceniem. Naszą rolą jest rozróżnienie tych dwóch sytuacji.

 

O kim mowa
Prof. dr hab. n. med. Roman Jaeschke, profesor of medicine, clinical epidemiology and biostatistics na Uniwersytecie McMaster w Hamilton w Kanadzie. Zainteresowania akademickie profesora obejmują aplikacje kliniczne badań naukowych. Według Thomson Reuters, jest członkiem nielicznej grupy najbardziej wpływowych ludzi medycyny na świecie w 2016 r.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze