"Puls Medycyny" 2016 nr 5 (5), s. 30.

Czy warto ubezpieczać się od zdarzeń medycznych

Ustanowienie pozasądowej procedury dochodzenia odszkodowań za błędy medyczne wiązało się z nałożeniem na szpitale obowiązku dodatkowego ubezpieczenia. Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych nie spełnia jednak warunków ubezpieczenia obowiązkowego. Może zatem okazać się, że w praktyce pozostanie ubezpieczeniem dobrowolnym, za którego brak nie będą groziły żadne sankcje. To ważne, bo wiele wskazuje na to, że ubezpieczenie to nie zostało poprawnie skonstruowane.

Nowa procedura miała ułatwić dochodzenie roszczeń pacjentom. Remedium na przewlekłość i kosztowność procesów sądowych miało być rozstrzyganie o odszkodowaniu bez orzekania o winie. Samo zaistnienie szkody lub krzywdy w następstwie zdarzenia medycznego miało wystarczyć do wypłaty ubezpieczenia pacjentowi (no fault patient insurance). Kwoty odszkodowań miały być niewygórowane, ale na tyle wysokie, by zachęcać poszkodowanych do rezygnacji z drogi sądowej. A co najważniejsze, postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych miało mieć charakter ugodowo-mediacyjny. 

W rzeczywistości sprawy przed komisjami trwają dwa razy dłużej niż zakładano, propozycje odszkodowań są zaniżane, a miejsca na ugodę lub mediację brak.

Skutki nieścisłej definicji

Taki stan rzeczy wydaje się wynikać z nieprawidłowych unormowań. Poważne uchybienie kryje się w samej definicji zdarzenia medycznego. W myśl obowiązujących przepisów jest to zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta w następstwie błędnej diagnozy lub leczenia albo błędnego zastosowania leku bądź wyrobu medycznego. Przy czym błędne jest postępowanie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Zdarzenie medyczne trzeba zatem traktować jako następstwo błędu medycznego w sensie stricto. 

Taka definicja jest nieścisła, bo może budzić wątpliwość, czy szkody poniesione w następstwie błędów organizacyjnych szpitala, np. zaniedbań higieniczno-sanitarnych albo niedołożenia należytej staranności, kwalifikują się do zdarzeń medycznych. Ale co istotniejsze, wprowadza konieczność oceny zdarzenia w kategoriach winy. Komisja musi zbadać, czy postępowanie było zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Nie bada wprawdzie stosunku sprawcy do czynu (elementu subiektywnego), ale rozstrzyga o charakterze samego czynu, czyli o obiektywnym elemencie winy. Wymaga to najczęściej zasięgnięcia opinii biegłego, co znacząco wydłuża postępowanie. 

Deklarowany kierunek zmian

Badanie winy nastawia strony konfrontacyjnie. Pacjentowi zależy na jej udowodnieniu, a szpitalowi na ukryciu. Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem klinicznym jest to sytuacja nie do przyjęcia. Obu stronom powinno zależeć na szybkim wyjaśnieniu sprawy, by wyeliminować nie tylko skutki, ale i przyczyny zdarzenia medycznego. Szpital powinien podejmować działania korygujące we współpracy z pacjentem, a następnie wprowadzać odpowiednie procedury na przyszłość. 

Dlatego minister Konstanty Radziwiłł zapowiada zmiany w tym zakresie. Postuluje, „by nie skupiać się na ustaleniu, kto jest winny, ale na ustaleniu samego faktu, że doszło do zdarzenia i próbie jego naprawy. Z jednej strony — poprzez wypłatę finansowego zadośćuczynienia, z drugiej — poprzez wsparcie medyczne, które pozwoliłoby zminimalizować zdrowotne konsekwencje” (Katarzyna Lisowska, Rynek Zdrowia, 14 stycznia 2016). Nowy system rekompensat dla pacjentów miałby opierać na zasadach zbliżonych do wypłaty świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Skupiałby się nie tylko na określeniu wysokości odszkodowania poprzez procentowy uszczerbek na zdrowiu, ale i na zapewnieniu pacjentowi świadczeń przywracających do zdrowia. Rolę komisji wojewódzkich mógłby w nowym systemie przejąć Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Na razie działają komisje, a na szpitalach ciąży obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych (ZM), który został zawieszony do końca roku. Być może termin zawieszenia zostanie przedłużony o kolejny rok, być może minister Radziwiłł zdąży wprowadzić zapowiadane zmiany... Jeżeli jednak nic się nie zmieni, to pod koniec roku szpitale staną po raz kolejny przed dylematem: wykupić dodatkowe ubezpieczenia czy ryzykować konsekwencje naruszenia obowiązku? 

Element przymusu, 
nie obowiązek

Zacznę od rozważenia konsekwencji. Ustawa o działalności leczniczej stanowi, że wnioskodawcy, który nie spełnił warunku zawarcia umowy ubezpieczenia, odmawia się wpisu do rejestru podmiotów leczniczych. Jeżeli jednak chodzi o wykreślenie zarejestrowanych podmiotów, ustawa mówi co innego. Wykreślenie grozi za rażące naruszenie warunków wymaganych do wykonywania działalności objętej wpisem. Brak ubezpieczenia ZM niewątpliwie narusza wymagane warunki, ale czy ma charakter rażący? Taki charakter miałby brak ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC), ponieważ mają je wszystkie podmioty. Dopóki większość szpitali nie posiada ubezpieczenia ZM, trudno przypisać temu uchybieniu charakter rażący. 

Oprócz tego należy wziąć pod uwagę okoliczność, że w odróżnieniu od ubezpieczenia OC, ubezpieczenie ZM nie spełnia warunków ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Nie mieści się w definicji ubezpieczenia obowiązkowego, ponieważ jest ubezpieczeniem osobowym, na rzecz pacjentów, a nie majątkowym, na rzecz szpitala. Wymóg ubezpieczenia ZM nałożony przez ustawę o działalności leczniczej można zatem potraktować jako element przymusu, który nie przesądza o bezwzględnym charakterze obowiązku ubezpieczeniowego. 

Korzystniej w pakiecie z OC?

Pozostaje jeszcze rozważyć, czy warto ubezpieczyć się od zdarzeń medycznych dobrowolnie. Na pierwszy rzut oka widać, że nie. Skoro pacjent może zdecydować, czy iść do komisji, czy do sądu, oznacza to, że przedmiot ubezpieczenia ZM mieści się z grubsza w ubezpieczeniu OC. Po co więc dublować wydatki. Ubezpieczenie ZM miałoby sens tylko wtedy, gdyby zostało wykupione w tym samym zakładzie ubezpieczeń, najlepiej w ramach jednego pakietu z ubezpieczeniem OC. Dopóki ubezpieczyciel nie będzie zainteresowany zaspokojeniem roszczeń pacjenta na etapie postępowania przed komisją, dopóty będzie zaniżał kwoty proponowanych odszkodowań. Zamiast płacić za to ubezpieczycielowi, szpital może robić to sam. Odsyłanie pacjentów na drogę postępowania sądowego pozostaje rozwiązaniem najbezpieczniejszym, chyba że ubezpieczyciel OC zgodzi się na zaproponowanie przed komisją kwoty adekwatnej do ustalonego zdarzenia medycznego.

 

PODSTAWA PRAWNA

1. art. 17 ust. 1 pkt 4, art. 25 i 108 ust. 1 pkt 3 i ust. 2 pkt 3 ustawy o działalności leczniczej;

2. art. 11 ustawy z dnia 14 czerwca 2012 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw;

3. art. 67a-67o ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

4. art. 3 ustawy o ubezpieczeniach 
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu Gwarancyjnym i Polskim
Biurze Ubezpieczycieli Komunika-cyjnych.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

2016-03-16

5 / 2016

2016-03-16

Zaloguj się

Felieton

Świąteczne odchudzanie (od redaktora)

Zdrowie na Wiejskiej W poszukiwaniu dobrej zmiany (Zdrowie na Wiejskiej)

Raport

Polacy ważą coraz więcej

Czy świadomość żywieniowa odchudzi Polaków?

Bliżej personalizowanej medycyny otyłości

Czekolada nie jest dobrym prezentem dla dziecka

Czy probiotyk pomoże schudnąć?

Kolejny minus dla soli

Walka z cukrzycą tylko wtedy będzie skuteczna, 
gdy opanuje się epidemię otyłości

Poprawa wydolności fizycznej to marker zmniejszenia 
ryzyka sercowo-naczyniowego

Fakty

Personalizacja leczenia przyszłością medycyny

Elbląg optymalizuje funkcjonowanie swoich szpitali

Lekarz tylko w teorii jest zawodem zaufania publicznego

Dialog dla zdrowia

Internet w praktyce lekarskiej — szanse czy zagrożenia?

Wywiad

Jak w Polsce zbudowaliśmy politykę senioralną i... co dalej?

Świat Medycyny

Aplikacja zapewniająca stały monitoring chorego

Polskie protezy serca dla dzieci już w przyszłym roku

Czas na onkologię

Raport ASCO. Przełomowe terapie w walce z rakiem 2016

Nie można bagatelizować niegojących się ran na skórze

Potencjał leków w terapii czerniaka 
jest nadal badany

Leki demetylujące zawracają komórki nowotworowe ze złej drogi

Lepszy stan odżywienia pacjenta, skuteczniejsze leczenie

Klinika

Precyzyjne i bezpieczne neuroendowaskularne leczenie tętniaków mózgu

Niedobory żywieniowe osłabiają odporność dziecka

Jak dbać o delikatny układ pokarmowy niemowlęcia

Świat Medycyny

Dla osób starszych ważniejszy jest trening aktywizujący niż fizykoterapia i masaż

Prawo

Czy warto ubezpieczać się od zdarzeń medycznych

Wciąż poszerzane uprawnienia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Praca

Jak rozliczać w zeznaniach PIT 
finansowanie udziału w kongresach medycznych

Prawo

Jak rozliczać w zeznaniach PIT 
finansowanie udziału w kongresach medycznych

Felieton

Tresura służby zdrowia (Ostrzej, ale bez skalpela, 
Marek Stankiewicz)

Raport

Transplantologia, jak cała medycyna, potrzebuje pionierów

Ratunek dla chorych z krańcową 
niewydolnością wątroby

Aby każdy biorca mógł
 doczekać się przeszczepu

Wiele hałasu o takrolimus

Wciąż napotykamy zagadki immunologiczne 
w praktyce transplantologicznej

Najważniejsza jest 
praca zespołowa