"Puls Medycyny" 2016 nr 5 (5), s. 28.

Dla osób starszych ważniejszy jest trening aktywizujący niż fizykoterapia i masaż

Marcin Baranowski, dyrektor 
ds. rehabilitacji w ośrodkach MEDI-system

Urazy, złamania i endoprotezoplastyka stawów kończyn dolnych to częste powody podejmowania leczenia rehabilitacyjnego osób 65+. Poza typowymi problemami terapeutycznymi, jakie powstają przy tego typu sytuacjach, rehabilitacja u starszych pacjentów wiąże się z dodatkowymi wyzwaniami.

Tagi

geriatria

Ogólny stan zdrowia pacjenta znacząco wpływa na postępowanie rehabilitacyjne i determinuje ostateczne wyniki leczenia. W przypadku grupy wiekowej 65+ stan zdrowia jest często warunkowany występowaniem jednej lub nawet kilku chorób współistniejących. Urazy i złamania nierzadko pojawiają się nie jako następstwo nieszczęśliwego zdarzenia, lecz jako skutek innej choroby, np. choroby Parkinsona czy osteoporozy. 

Kolejnym problemem w rehabilitacji u osób starszych może być obniżony poziom motywacji. Trudnym wyzwaniem są też ewentualne zaburzenia poznawcze u niektórych pacjentów. Wymienione dodatkowe problemy czynią proces rehabilitacji seniorów znacznie trudniejszym niż w przypadku pacjentów młodszych.

Istotne podejście funkcjonalne

Nowoczesna rehabilitacja, szczególnie osób 65+, powinna być prowadzona zgodnie z tzw. podejściem funkcjonalnym. Oznacza to, że zarówno podczas diagnozowania stanu pacjenta, następnie przez cały proces usprawniania, jak i w ocenie efektów terapii należy precyzyjnie odnosić się do możliwości jego działania (funkcjonowania) w swoim środowisku oraz zaspokajania indywidualnych potrzeb. Nowoczesne podejście funkcjonalne wymaga oceny samodzielności pacjenta oraz możliwości wykonywania konkretnych czynności, które są dla niego ważne. Parametry biostatystyczne, takie jak zakres ruchu w stawach czy siła poszczególnych grup mięśniowych, nie zawsze mają największe znaczenie. Dla pacjenta istotna jest zdolność wykonania ważnych czynności życiowych, samodzielność, możliwość realizacji jego konkretnych potrzeb, np. czy może samodzielnie się ubrać, umyć, zjeść posiłek. 

W rehabilitacji funkcjonalnej ustalamy z pacjentem i/lub jego rodziną, jakie będą konkretne cele leczenia. To ważne w kontekście motywacji pacjenta. Następnie za pomocą testów funkcjonalnych, oceniających w sposób ustandaryzowany sprawność w wykonywaniu poszczególnych czynności, mierzymy w możliwie obiektywny sposób efekty terapii. 

Bardzo ważne jest też stosowane terapii zadaniowej. Znacznie lepsze efekty przynosi wykonywanie konkretnych zadań (np. zapięcie guzika), a nie abstrakcyjnych ćwiczeń (np. zginania i prostowania palców). Pacjenci w starszym wieku muszą wyraźnie widzieć sens wykonywanych zadań ruchowych. Kolejną ważną cechą nowoczesnej rehabilitacji osób starszych jest skoncentrowanie na usprawnianiu ruchowym, czyli treningu aktywizującym, a nie na fizykoterapii i masażu, które mogą stanowić dopełnienie procesu rehabilitacji.

Konieczność wczesnego usprawniania ruchowego

Jednym z najważniejszych problemów w postępowaniu rehabilitacyjnym po złamaniach, szczególnie kończyn dolnych, jest ograniczenie ryzyka powikłań. Złamanie doprowadza najczęściej do ograniczenia aktywności, co w przypadku osób starszych może wtórnie prowadzić do wielu niebezpiecznych następstw. U takich pacjentów zagrożenie akinezją jest niestety duże. 

Ze względu na choroby współistniejące czy obniżenie nastroju następuje zmniejszenie motywacji pacjenta do przezwyciężania bólu i niepełnosprawności. Ograniczenie aktywności ruchowej powoduje z kolei osłabienie układu sercowo-naczyniowego i obniżenie wydolności, grozi także upośledzeniem krążenia obwodowego. Ograniczeniu ulega ruchomość klatki piersiowej, zmienia się mechanika oddychania, zmniejsza się zdolność pochłaniania tlenu, rośnie ryzyko infekcji. Wzmaga się wydalanie wapnia i fosforu, co prowadzi do osłabienia kości. Mięśnie szkieletowe ulegają osłabieniu i zanikowi. W układzie pokarmowym dochodzi do pogorszenia perystaltyki, pojawiają się zaparcia. Upośledzeniu ulega zdolność pęcherza moczowego do opróżniania. Obniża się odporność organizmu. Upośledzona zostaje funkcja centralnego układu nerwowego, pogarsza się koordynacja ruchowa. Następuje obniżenie nastroju, pojawiają się stany depresyjne.

Z powyższych powodów zawsze należy dążyć do jak najszybszego uruchomienia chorego. Rehabilitacja powinna w takich przypadkach koncentrować się na możliwie szybkim i intensywnym usprawnianiu ruchowym. 

W postępowaniu ortopedycznym, lecząc typowe dla tej grupy pacjentów złamania bliższego końca kości udowej, stosuje się z wyboru metody pozwalające na możliwie szybką aktywizację. W pierwszych dobach po zabiegu należy wdrażać postępowanie przeciwzakrzepowe poprzez odpowiednie układanie kończyny operowanej i regularne ćwiczenia części dystalnych. Prowadzi się przyłóżkowo ćwiczenia usprawniające, stosuje techniki mobilizacji tkanek miękkich i terapii manualnej. Ważne jest wykorzystanie zimnych okładów zmniejszających obrzęk. 

Należy jak najszybciej wprowadzać ćwiczenia kończyny zdrowej oraz kończyn górnych i tułowia. Pionizacja do siadu i stania powinna odbywać się w pierwszej, drugiej dobie po zabiegu. Następnie — w zależności od zaleceń lekarza operującego — rozpoczyna się naukę chodzenia z pełnym lub niepełnym obciążaniem operowanej kończyny, z wykorzystaniem odpowiednich pomocy ortopedycznych. Po leczeniu operacyjnym trzeba uwzględnić edukację pacjenta i rodziny, jak należy chronić operowany staw lub wszczepioną endoprotezę.

Wpływ chorób towarzyszących

Istotną komplikacją jest w rehabilitacji sytuacja, gdy uraz był następstwem osteoporozy. Może to wpłynąć na wybór techniki leczenia operacyjnego i opóźnić zrost. W procesie rehabilitacji należy wtedy uwzględnić dodatkowe ryzyko kolejnych złamań. Trzeba zmodyfikować plan usprawniania i dobierać mniejsze obciążenia oraz mniejszą intensywność terapii, co może spowalniać cały proces. Podobna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy złamanie było następstwem upośledzenia poruszania się w efekcie innych schorzeń, np. choroby Parkinsona lub naczyniopochodnych zawrotów głowy. 

Tego typu choroby współistniejące u osoby starszej wymagają bardzo indywidualnego podejścia, a niekiedy mogą całkowicie uniemożliwić efektywną rehabilitację. Nierzadko uraz powoduje u takich pacjentów wzmożone obawy przed aktywnością ruchową, co dodatkowo obniża motywację. 

Innym przykładem komplikacji procesu rehabilitacji po złamaniu są zmiany zwyrodnieniowe lub deformacje reumatyczne „zdrowych” kończyn. Naturalne jest, że podczas usprawniania złamanej kończyny trzeba przynajmniej przez pewien okres ją oszczędzać i dopiero stopniowo zwiększać obciążenia. Jednak u osób starszych zdrowe części ciała bywają niezdolne do przejęcia zwiększonych obciążeń. Pacjent z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w drugiej kończynie dolnej nie zawsze będzie w stanie odciążyć kończynę złamaną. Osoba starsza z zaawansowanymi zmianami deformacyjnymi stawów rąk w przebiegu choroby reumatycznej nie będzie w stanie korzystać z pomocy ortopedycznych umożliwiających naukę poruszania się. Podobne problemy występują także u osób z niedowładami po udarach mózgu, gdy urazu doznaje ta „lepsza” kończyna. W takich sytuacjach proces rehabilitacji także będzie z konieczności przebiegał wolniej.

Wieloletnie 
zmiany zwyrodnieniowe

W przypadku planowych zabiegów endoprotezoplastyki stawów kończyn dość często przed zespołem rehabilitacyjnym pojawia się inny problem. 

Takie zabiegi są najczęściej wykonywane planowo w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu. Choroba zwyrodnieniowa, zanim doprowadzi do konieczności wymiany stawu, trwa często wiele lat i obejmuje zwykle nie jeden, ale wiele stawów. Pacjent przez wiele lat dostosowuje się do bólu, ograniczenia ruchomości i modyfikuje swoją motorykę, kompensując różne deficyty ruchowe z tym związane. Porusza się w indywidualnych, wypracowanych wzorcach ruchowych, które ulegają utrwaleniu. Te kompensacyjne wzorce ruchowe zmieniają funkcjonowanie wszystkich mięśni i stawów, i trwale modelują sylwetkę oraz motorykę pacjenta. 

Po wymianie stawu, nawet jeśli znikają dolegliwości bólowe i przywrócony jest prawidłowy zakres ruchomości, wielu pacjentów ma duże trudności w powrocie do prawidłowego sposobu poruszania się. Wypracowany przez lata system kompensacji wymaga długiego procesu warunkowania. Do skutecznej rehabilitacji potrzebne są w takiej sytuacji duże zaangażowanie i świadomość pacjenta. Trening podczas sesji fizjoterapeutycznych to za mało, by zmienić utrwalone nawyki — pacjent musi kontrolować się i korygować w codziennych czynnościach. Nierzadko fizjoterapeuta spotyka się z sytuacją, gdy pacjent na sali rehabilitacyjnej wykonuje różne czynności prawidłowo, lecz obserwowany poza salą powraca do starych nawyków.

Komplikacja: 
zaburzenia poznawcze

Jeśli uraz, złamanie czy zabieg endoprotezoplastyki dotyczy pacjenta z zaburzeniami poznawczymi, jego rehabilitacja stawia przed zespołem terapeutycznym dodatkowe wymagania. Zaburzenia poznawcze, np. w przebiegu choroby otępiennej, są często w ogóle przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego i pacjent skazany jest na leczenie zachowawcze z wszystkimi tego konsekwencjami (ograniczenie aktywności). 

Jeśli jednak stan pacjenta umożliwia wykonanie zabiegu, rehabilitacja wymaga bardzo indywidualnego podejścia. Ponieważ pacjent może nie do końca zdawać sobie sprawę ze swojego stanu, trzeba dokładać wielu starań, żeby uchronić go przed ryzykiem upadku lub urazu operowanej kończyny.

Element opieki 
w przypadku osoby leżącej

W przypadku gdy usprawnianie nie było możliwe lub nie przyniosło efektów i pacjent z konieczności musi prowadzić leżący tryb życia, należy wprowadzić pewne elementy rehabilitacji do stałego repertuaru działań opiekuńczych. Chodzi o zapobieganie skutkom bezruchu u osoby leżącej. Trzeba stosować zmiany pozycji i układać pacjenta nie tylko na plecach. Należy pacjenta sadzać w łóżku lub, jeśli to możliwe, poza łóżkiem (fotel, wózek inwalidzki). 

Dobrze jest stosować bodźce do maksymalnej aktywności pacjenta, nawet w obrębie łóżka: obracanie się, siadanie, możliwie samodzielne spożywanie posiłków i wykonywanie czynności samoobsługowych. Istotne jest, żeby nie wyręczać pacjenta w tych czynnościach całkowicie, tylko go wspomagać. W skrajnych przypadkach konieczne może być wykonywanie ćwiczeń biernych, które zapobiegają przykurczom w stawach.

W podsumowaniu należy podkreślić, że rehabilitacja osób starszych po złamaniach i operacjach kończyn dolnych stanowi duże wyzwanie i wymaga wiedzy i doświadczenia zespołu terapeutycznego. W takich wypadkach zwykle muszą być zaangażowani specjaliści, a proces usprawniania przynosi znacznie lepsze efekty, gdy jest prowadzony w profesjonalnych, specjalistycznych ośrodkach rehabilitacyjnych.

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

2016-03-16

5 / 2016

2016-03-16

Zaloguj się

Felieton

Świąteczne odchudzanie (od redaktora)

Zdrowie na Wiejskiej W poszukiwaniu dobrej zmiany (Zdrowie na Wiejskiej)

Raport

Polacy ważą coraz więcej

Czy świadomość żywieniowa odchudzi Polaków?

Bliżej personalizowanej medycyny otyłości

Czekolada nie jest dobrym prezentem dla dziecka

Czy probiotyk pomoże schudnąć?

Kolejny minus dla soli

Walka z cukrzycą tylko wtedy będzie skuteczna, 
gdy opanuje się epidemię otyłości

Poprawa wydolności fizycznej to marker zmniejszenia 
ryzyka sercowo-naczyniowego

Fakty

Personalizacja leczenia przyszłością medycyny

Elbląg optymalizuje funkcjonowanie swoich szpitali

Lekarz tylko w teorii jest zawodem zaufania publicznego

Dialog dla zdrowia

Internet w praktyce lekarskiej — szanse czy zagrożenia?

Wywiad

Jak w Polsce zbudowaliśmy politykę senioralną i... co dalej?

Świat Medycyny

Aplikacja zapewniająca stały monitoring chorego

Polskie protezy serca dla dzieci już w przyszłym roku

Czas na onkologię

Raport ASCO. Przełomowe terapie w walce z rakiem 2016

Nie można bagatelizować niegojących się ran na skórze

Potencjał leków w terapii czerniaka 
jest nadal badany

Leki demetylujące zawracają komórki nowotworowe ze złej drogi

Lepszy stan odżywienia pacjenta, skuteczniejsze leczenie

Klinika

Precyzyjne i bezpieczne neuroendowaskularne leczenie tętniaków mózgu

Niedobory żywieniowe osłabiają odporność dziecka

Jak dbać o delikatny układ pokarmowy niemowlęcia

Świat Medycyny

Dla osób starszych ważniejszy jest trening aktywizujący niż fizykoterapia i masaż

Prawo

Czy warto ubezpieczać się od zdarzeń medycznych

Wciąż poszerzane uprawnienia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Praca

Jak rozliczać w zeznaniach PIT 
finansowanie udziału w kongresach medycznych

Prawo

Jak rozliczać w zeznaniach PIT 
finansowanie udziału w kongresach medycznych

Felieton

Tresura służby zdrowia (Ostrzej, ale bez skalpela, 
Marek Stankiewicz)

Raport

Transplantologia, jak cała medycyna, potrzebuje pionierów

Ratunek dla chorych z krańcową 
niewydolnością wątroby

Aby każdy biorca mógł
 doczekać się przeszczepu

Wiele hałasu o takrolimus

Wciąż napotykamy zagadki immunologiczne 
w praktyce transplantologicznej

Najważniejsza jest 
praca zespołowa