"Puls Medycyny" 2016 nr 4 (4), s. 4.

Na co umierają Polacy (RAPORT)

Krzysztof Jakubiak

To, na co umieramy oraz które choroby najbardziej nam zagrażają, stanowi z punktu widzenia polityki zdrowotnej informację kluczową. Umożliwia ona obserwowanie trendów, a także porównywanie z innymi społeczeństwami.

Trudno sobie wyobrazić bardziej miarodajną informację. A jednak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) od lat ocenia polskie statystyki dotyczące przyczyn umieralności jako niewiarygodne. Raportujemy zbyt wiele zgonów z przyczyn nieokreślonych. W dodatku lekarze niedokładnie identyfikują przyczyny zgonów, bez uzasadnienia preferując pewne choroby. Odsetek tak zwanych śmieciowych kodów, które zawierają bezwartościowe informacje, wynosi obecnie 31 proc. i od kilkunastu lat nieustannie rośnie.

Statystykę zgonów w Polsce prowadzi Główny Urząd Statystyczny wspólnie z Ministerstwem Zdrowia odpowiedzialnym za jakość danych o przyczynach zgonów. Zestawienia dotyczące przyczyn zgonów są publikowane z opóźnieniem, ponieważ proces kodowania i walidacji wpisów jest niezwykle skomplikowany i trwa ponad rok. 

W chwili obecnej najbardziej aktualne dane dotyczą roku 2014, w którym zmarło w Polsce 376 467 osób. W przypadku ponad 115 tys. zgonów karty zgonu zawierały nieprawidłowy opis przyczyny wpisany przez lekarza, co skutkowało nadaniem przyczynie zgonu tzw. kodu śmieciowego (ang. garbage codes). Wykaz garbage codes został ustalony przez Światową Organizację Zdrowia. Dodatkowo kolejne ponad 4 tys. zgonów zostało oznaczonych kodami śmieciowymi z listy rozszerzonej WHO.

 

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją (ICD 10), do kodów śmieciowych zalicza się opisy zbyt ogólne, niedokładne (np. miażdżyca) lub wręcz nic nie mówiące (np. śmierć nagła, naturalna). W 2000 roku takie opisy dotyczyły w Polsce prawie 25 proc. wszystkich zgonów, obecnie ponad 31 proc. — tak więc ich liczba nieustannie rośnie. Po przekroczeniu poziomu 25 proc. kodów śmieciowych WHO wykluczyła Polskę z analiz porównawczych umieralności według przyczyn. Dla porównania, odsetek takich kodów w Czechach wynosi 15 proc., w Niemczech 14 proc., na Słowacji 11 proc., a na Węgrzech 6-7 proc. 

Tak znaczne różnice utrudniają oceny porównawcze Polski z innymi krajami. Prof. Bogdan Wojtyniak z NIZP-PHZ tłumaczy, że np. przyczyna zgonu określana u nas jako niewydolność serca, w innych krajach klasyfikowana jest do choroby niedokrwiennej serca. 

„Jeśli zatem porównujemy Polskę z innymi krajami, to sytuacja w chorobie niedokrwiennej wygląda u nas całkiem nieźle: w podobnym tempie zmniejsza umieralność, mamy lepsze wskaźniki niż w Finlandii czy Czechach — obraz jest optymistyczny. Ale jeśli spojrzymy na zgony z powodu niewydolności serca (przyczyna uznana za garbage code), to okazuje się, że mamy trzy razy więcej zgonów niż w Holandii i ponad 40 razy więcej niż w Finlandii!” — stwierdza prof. Wojtyniak.

Jego zdaniem, w zależności od podejścia lekarzy taką samą przyczynę zgonu można opisać na kilka różnych sposobów. Z tego powodu statystyki pokazują, że w latach 2011-2013 w wyniku zawału serca liczba zgonów na sto tysięcy mieszkańców wynosiła w Katowicach 59,6, w Krakowie 27,3, a we Wrocławiu 27,2, czyli dwukrotnie mniej. Z kolei z powodu miażdżycy było w Katowicach 16,6 przypadków zgonów na sto tysięcy mieszkańców, w Krakowie 203,2, a we Wrocławiu 156,5, czyli wielokrotnie więcej. 

Każdy lekarz ma obowiązek przedstawienia w karcie zgonu przyczyn. W formularzu są trzy rubryki do opisania przyczyny pierwotnej, wtórnej i bezpośredniej. Według statystyków GUS, podstawowym problemem jest „pominięcie chronologicznego opisu chorób odpowiedzialnych za zgon chorego lub nieprawidłowe jego przedstawienie, a w konsekwencji niepoprawne wskazanie przyczyny zgonu”. 

 Niewiarygodne informacje w polskich kartach zgonów

W Polsce w 2014 roku wystawiono 115 274 kart zgonów (30,6 proc. wszystkich zgonów) ze „śmieciowym” kodem — według listy podstawowej WHO. Znalazły się wśród nich:

81 501 przyczyn kardiologicznych, m.in. niewydolność serca (37 564 przypadków), uogólniona i nieokreślona miażdżyca (33 601), zatrzymanie krążenia (7259);

4024 przyczyny onkologiczne, m.in. nowotwór złośliwy bez określenia jego umiejscowienia (3004 przypadków), nowotwór złośliwy umiejscowień innych i niedokładnie określonych (861);

27 878 innych nieokreślonych przyczyn (tzw. kody R), do których zalicza się m.in.: starość (14 709 przypadki), śmierć nieoczekiwaną (4243), śmierć natychmiastową (4120).

Joanna Stańczak, naczelnik wydziału w Departamencie Badań Demograficznych i Rynku Pracy GUS wskazuje, że w kartach zgonu pojawiają się wpisy całkowicie nieuzasadnione. „Ustanie krążenia i oddychania nie może być wskazane nawet jako bezpośrednia przyczyna zgonu ponieważ jest to efekt (czyli śmierć) jakiegoś procesu chorobowego, a nie przyczyna zgonu” — ocenia Joanna Stańczak i dodaje: „Inne kuriozalne opisy to wpisywanie starości jako przyczyny, a jest ona także zaliczona do garbage codes. Na kartach zgonu spotyka się taki opis już nawet dla osób zmarłych w wieku poniżej 70 lat. Podobnie w przypadku zgonów dzieci, opis na karcie (jako jedyny), że była to śmierć nagła/nieoczekiwana jest zdecydowanie nieprawidłowy, ale możliwy do przyjęcia w przypadku osoby w wieku senioralnym. Natomiast taki brak dociekliwości ze strony lekarza jest niedopuszczalny przy zgonie kilkuletniego dziecka — nie tylko z powodów etycznych, ale i medycznych, ponieważ dzieci — z założenia — powinny być bardzo szczegółowo diagnozowane”. 

Na podobne problemy wskazuje prof. Wojtyniak: „Niewydolność serca nie powinna być uznawana za wyjściową przyczynę zgonu — ona jest skutkiem czy to choroby niedokrwiennej, czy to zawału. Może zatem być przyczyną bezpośrednią, ale nie wyjściową”.

Lekarze pracujący w szpitalach wystawiają ponad 51 proc. kart zgonów, w innych zakładach opieki zdrowotnej wypełnia się dodatkowe 7 proc. Ponad 36 proc. kart wypełniają lekarze w domu zmarłego. Pozostałe 5-6 proc. kart zgonu wystawianych jest w innych miejscach, m.in. miejscach wypadków. 

Warto wspomnieć, że wypełnienie karty zgonu jest obligatoryjną czynnością administracyjną, za którą lekarze nie dostają wynagrodzenia, nie należy ona do świadczeń zdrowotnych. Karta zgonu trafia w ręce rodziny zmarłego, która dostarcza ją do urzędu stanu cywilnego. Następnie przekazywana jest do GUS, gdzie specjalnie zatrudnieni lekarze — koderzy nadają na podstawie zapisów na każdej karcie kod przyczyny. W przypadku wątpliwości dotyczących opisu przyczyn zgonu koderzy mają prawo i obowiązek kontaktowania się z lekarzem, który wystawił kartę zgonu (sięgnięcia do dokumentacji medycznej) w celu sprecyzowania przyczyny zgonu. Dokonywana jest także walidacja danych, w której biorą udział instytuty medyczne, m.in. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH, Centrum Onkologii czy Instytut Matki i Dziecka. Koderów w Polsce mamy 15, co nie jest małą liczbą, zważywszy że na przykład w Norwegii zajmuje się tą pracą tylko jeden lekarz. Za proces kodowania oraz zatrudnianie lekarzy koderów obecnie odpowiada wyspecjalizowany w tej dziedzinie Urząd Statystyczny w Olsztynie.

Ekspert ds. zdrowia publicznego, alergolog prof. Andrzej Fal, analizując proces wypisywania kart zgonów, tłumaczy: „Jeśli lekarz prowadzący jest przy śmierci pacjenta i wypełnia kartę, to zna jego dokumentację medyczną i wie, jak opisać przyczynę zgonu. Kiedy jednak pacjent umiera na dyżurze lekarza, który go widział raz na początku dyżuru i drugi raz przed chwilą zgonu, to ustalenie tego najwłaściwszego rozpoznania przyczyny jest bardzo trudne. A lekarze są przecież bardzo mocno obłożeni pracą z pacjentami”. 

Prof. Wojtyniak dodatkowo zwraca uwagę na poziom świadomości zdrowotnej pacjentów: „W Polsce jest bardzo silny gradient społeczny, jeśli chodzi o niedokładnie określone przyczyny zgonów. Ich odsetek wyraźnie wzrasta wraz ze spadkiem poziomu wykształcenia pacjenta. Zapewne gorzej wykształcone osoby mają mniej kontaktu z lekarzem i ich dokumentacja medyczna jest uboższa”.

Do rozwiązania problemu mogłaby się przyczynić informatyzacja służby zdrowia. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia oraz ustawą Prawo o aktach stanu cywilnego, karta zgonu jest obecnie wypełnianym ręcznie przez lekarza formularzem papierowym. Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej poprawiłoby dokładność ustalania przyczyn zgonów i ograniczyło liczbę kodów śmieciowych. „Powinno zostać wprowadzone automatyczne kodowanie przyczyn zgonów. Aby tego dokonać, konieczne jest przekazywanie do statystyki opisów przyczyn w formie elektronicznej, a nie na papierze czy w postaci skanu karty. Było to przewidywane już od 2014-2015 roku w ramach platformy P1, czyli informatyzacji służby zdrowia” — mówi Joanna Stańczak. Budowa informatycznej platformy P1 zakończyła się fiaskiem. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w swoich obecnych planach nie ma wprowadzenie elektronicznej karty zgonu.

Kolejnym argumentem za niewielką wiarygodnością statystyk są znaczące różnice udziału kodów śmieciowych w poszczególnych województwach. Największy odsetek takich kodów w 2014 roku wpisano w województwach świętokrzyskim (prawie 47 proc. wszystkich zgonów) oraz podkarpackim — prawie 46 proc., niewiele lepiej było w kujawsko-pomorskim (ponad 41 proc.). Najlepiej z określaniem przyczyn zgonów radzili sobie lekarze województwa pomorskiego (tylko nieco ponad 11 proc. kart zawierało kody śmieciowe) oraz podlaskiego (ok. 22 proc. kart). Dokładniejsza analiza porównawcza przyczyn zgonów w poszczególnych województwach wykazuje zadziwiające różnice, uzasadniające nazwę „kod śmieciowy”. Na przykład kod R54, czyli „starość” jako przyczynę zgonu najpowszechniej wpisywano w województwie podkarpackim (2382 takich kodów) oraz kujawsko-pomorskim (2330), natomiast w województwie pomorskim były tylko 24 takie opisy. 

Kod onkologiczny C80, czyli „nowotwór złośliwy bez określenia jego umiejscowienia”, w ogóle nie pojawił się w województwie lubuskim, natomiast w śląskim wpisano go 597 razy. 

„Jak to możliwe, że w niektórych województwach co dziesiąta osoba umiera z przyczyny nieznanej lub niedokładnie określonej?” — pyta retorycznie prof. Wojtyniak. I podaje kolejny przykład województwa małopolskiego, w którym zgony z powodu zawału właściwie nie występują poza szpitalami. „Uznają tam, że jeśli ktoś umarł w domu, to raczej nie będzie to zawał” — ocenia profesor. Zapewne w kartach zgonów pojawia się wtedy np. miażdżyca. W Polsce są też województwa, gdzie lekarze nie lubią wpisywać np. choroby nerek jako przyczyny śmierci pacjentów. 

Przyczyny kardiologiczne, określane jako garbage codes, zostały orzeczone w 2014 r. w przypadku prawie 22 proc. zgonów w Polsce i jednocześnie stanowią one 71 proc. wszystkich zgonów śmieciowych 

Kardiolodzy od lat alarmują, że do worka z napisem „kardiologia” podrzuca się martwego pacjenta także wtedy, kiedy lekarz stwierdzający zgon nie ma czasu na analizy. Nie ma on potrzebnych danych albo po prostu nie chce zadać sobie trudu poszukania prawdziwej przyczyny zgonu. „Lekarzowi jakiejkolwiek specjalności najłatwiej jest wpisać ustanie krążenia — ocenia Joanna Stańczak — użycie tego typu opisów sprawia, że czuje się stosunkowo bezpiecznie, trudniej mu zarzucić pomyłkę. Niestety, suma ponad stu tysięcy takich zachowań lekarzy w ciągu roku powoduje, że polskie statystyki przyczyn zgonów stają się coraz mniej wiarygodne”.

Odsetek kodów śmieciowych w opisach zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia wyniósł w 2014 roku prawie połowę (48 proc.) i nieustannie rośnie (w 2000 roku stanowiły 33 proc.). Najczęściej wpisuje się niewydolność serca oraz uogólnioną i nieokreśloną miażdżycę. Najwyższy odsetek bezużytecznych kodów kardiologicznych (66 proc.) zanotowano w województwie świętokrzyskim, a najniższy w pomorskim (22 proc.).

Kod I70.9, czyli zgon z powodu uogólnionej i nieokreślonej miażdżycy pojawia się bardzo nieregularnie. W województwie małopolskim wpisano takich 5431 kodów, w śląskim 5257, a na drugim biegunie znów jest województwo pomorskie — 74 kody, w środku znajduje się mazowieckie z 1114 kodami. 

Inaczej wygląda zastosowanie kodu I50, tzn. zgon z powodu niewydolności serca. W województwie mazowieckim wpisano 8262 kodów, w śląskim 5060 kodów, natomiast w małopolskim 85 kodów, w podlaskim 186, a w pomorskim 977. 

Karty zgonów pełne śmieciowych 
kodów mogą mieć znacznie poważniejsze konsekwencje niż wykluczenie Polski z opracowywanych przez WHO analiz umieralności. Ogromne różnice każą wątpić w wiarygodność danych epidemiologicznych pokazujących zarówno odmienności między województwami, jak też przedstawiających dane i trendy ogólnokrajowe. 

Specjaliści zdrowia publicznego muszą w inny sposób prowadzić analizy, aby otrzymać wiarygodne wyniki badań. Państwowy Zakład Higieny, analizując epidemiologię chorób układu sercowo-naczyniowego, stosuje ich grupowanie, czyli tworzy szeroką kategorię umieralności z powodu chorób serca. „Ostatnio przygotowane przez nas zestawienie tej szerokiej kategorii pokazuje, że umieralność kardiologiczna w Polsce jest na poziomie znacznie wyższym niż w wielu innych krajach europejskich” — informuje prof. Wojtyniak. Okazuje się, że postęp polskiej kardiologii w obniżaniu śmiertelności Polaków jest w ostatnich latach nieznaczny, wyniki leczenia w Polsce poprawiają się wolniej niż w innych krajach.

Tymczasem trwające od wielu miesięcy tworzenie map potrzeb zdrowotnych opiera się w dużej mierze na danych statystycznych o stanie zdrowotnym mieszkańców poszczególnych województw, epidemiologii, a także umieralności. Informacje o przyczynach zgonów powinny odgrywać w nich istotną rolę. Mapy opracowane na podstawie niskiej jakości danych siłą rzeczy mogą być także niskiej jakości. 

„Liczby mówią same za siebie. Mamy pewność co do 70 proc. przyczyn zgonów w Polsce. Błąd statystyczny wynosi 3 proc. Nikt się nie zagłębia w szczegóły — oceniając przyczyny zgonów ślizgamy się po powierzchni” — zauważa Joanna Stańczak. Świadomi problemu specjaliści PZH konsultowali proces opracowywania map zdrowotnych kardiologicznych. „Zwróciliśmy uwagę, że w przypadku chorób sercowo-naczyniowych nie można porównywać danych z województw do sytuacji w całej Polsce. Należy zestawiać powiaty między sobą tylko w ramach tego samego województwa” — podkreśla prof. Wojtyniak. 

Przyczyna rozbieżności między województwami może leżeć w stosowaniu innych zasad kodowania przez koderów wojewódzkich oraz niedostatecznego przeszkolenia kadry medycznej w tym zakresie. „Ze statystyk widać preferencje w poszczególnych województwach. Problem leży zarówno po stronie podejścia kodera, jak i samych lekarzy, może bardziej po stronie lekarzy” — mówi prof. Wojtyniak. 

Lekarze nie są uczeni właściwego rozpoznawania przyczyn zgonów ani w czasie studiów, ani podczas kształcenia podyplomowego. Nie mają też świadomości, jak ważna jest to informacja. „Powiedzmy sobie szczerze, gdyby lekarze dobrze wypełniali kartę zgonu, jasno wpisując przyczynę wyjściową, pośrednią i bezpośrednią, to koder nie miałby żadnego problemu z zakodowaniem” — podsumowuje prof. Wojtyniak. 

Autorki rozdziału „Statystyka zgonów i umieralności z powodu chorób układu krążenia” (z wydanej w styczniu przez Rządową Radę Ludnościową monografii pt. „Zachorowalność i umieralność na choroby układu krążenia a sytuacja demograficzna Polski”) podkreślają, że podejmowane próby poprawienia sytuacji nie znalazły oddźwięku w resorcie zdrowia: „GUS opracował wiele materiałów szkoleniowych dla lekarzy. Zostały one przedstawione Ministerstwu Zdrowia, ale nie wyrażono chęci uczestniczenia w projekcie czy jego kontynuacji. GUS skorzystał z tych opracowań do szkolenia lekarzy koderów, chociaż akurat ci specjaliści nie są docelowymi odbiorcami pakietu szkoleniowego”. 

Urzędnicy resortu zdrowia przyznają, że problem istnieje i wymaga rozwiązania. Dariusz Poznański, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia, stwierdza, że: „Informacje o przyczynach zgonów stanowią jedno z podstawowych źródeł danych wykorzystywanych na potrzeby planowania, wdrażania i ewaluacji polityki zdrowotnej — przy ustalaniu priorytetów zdrowotnych, realizacji programów zdrowotnych, ocenie proporcji nakładów na poszczególne świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych etc.”. 

Zdaniem dyrektora Poznańskiego, Ministerstwo Zdrowia jest świadome występowania pewnych problemów związanych z jakością statystyki przyczyn zgonów w Polsce. „Są one związane w dużym stopniu z pewnymi przyzwyczajeniami niektórych lekarzy wypisujących karty zgonu (upraszczanie informacji) i dostępnością lekarzy wypisujących te karty w sytuacji, kiedy zgon nastąpił poza szpitalem. Ze względu na konieczność poprawy tej sytuacji Ministerstwo Zdrowia prowadzi obecnie prace analityczne i zwróci uwagę na kwestię określania przyczyn zgonów podczas prowadzenia prac legislacyjnych” — deklaruje Dariusz Poznański.

Z pewnością konieczne jest, aby Ministerstwo Zdrowia pilnie zajęło się problemem opisywania przyczyn zgonów. Być może pomogą nowe rozwiązania prawne. Sytuację może jednak poprawić przede wszystkim lepsza edukacja lekarzy. 

Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Wszelkie prawa w tym Autora, Wydawcy i Producenta bazy danych zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów zabronione.

Komentarze

2016-03-02

4 / 2016

2016-03-02

Zaloguj się

Felieton

Czy tylko w marcu mamy pamiętać o nerkach?

Sto dni, sto interpretacji

Zdrowie na Wiejskiej. Wespół w zespół

Fakty

Na co umierają Polacy (RAPORT)

Praca

Na co umierają Polacy (RAPORT)

Kardiologia

Na co umierają Polacy (RAPORT)

Fakty

Refundacja: zmiany w dopłatach i programach lekowych

Jak zatrzymać młodych lekarzy w kraju

Standardy mają poprawić jakość 
opieki nad kobietą w ciąży zagrożonej

Liczba specjalizacji lekarskich już wkrótce może się zmniejszyć

Centrum Zdrowia Matki Polki chce stworzyć Regionalne Centrum Chorób Rzadkich

Zagrożenie wirusem Zika mobilizuje do profilaktyki przeciwkomarowej

Chora reklama w medycynie

Psycholog medyczny poszukiwany przez lekarza, pacjenta i jego bliskich

Starzenie się społeczeństwa 
gwarantuje zyski producentom leków

Świat Medycyny

Polskie wynalazki. Pięć pomysłów na usprawnienia w medycynie

Placówkom rehabilitacyjnym przyda się automatyzacja

Psychiatria

W wykryciu depresji najważniejsze zadanie do spełnienia mają lekarze rodzinni

Nawet co trzeci polski senior cierpi na depresję

Celon Pharma pracuje nad nową technologią podania leku na depresję

Pediatria

Zespoły ratownictwa muszą wiedzieć, dokąd transportować dziecko po urazie

Powstaną centra urazowe 
dla dzieci

Kardiochirurgia dziecięca mocno stoi, ale ma też problemy

Klinika

Płeć jest czynnikiem różnicują cym farmakokinetykę leków

Jak zwiększyć bezpieczeństwo leczenia przeciwkrzepliwego

Prawo

Po trzech latach zatrudnienia czasowego — umowa na stałe

Ile wolno pracować lekarzowi bez odpoczynku?

Praca

Ile wolno pracować lekarzowi bez odpoczynku?

Profesjonalny amator

Felieton

Lekarze nie gęsi i swój język mają (Ostrzej, ale bez skalpela)